Fragebogen

I. Personaldaten

Vertragspartner-/Ansprechpartner:

Vor- und Zuname

Adresse

E-Mail-Adresse

Telefon

Verhältnis zur pflegebedürftigen Person

Pflegebedürftige Person/en:

Vor- und Zuname der zu betreuenden Person

Adresse

Telefon

Einzelperson/ Ehepaar

II. Angaben zur pflegebedürftigen Person/en und Pflege

Geschlecht

Alter

Gewicht

Mobilität/ Beweglichkeit der zu pflegenden Person
Selbstständigmit Unterstützungim RollstuhlBettlägerig

Diagnose
Alzheimer/Demenz‎Parkinson‎SchlaganfallDiabetis‎Herz/Kreislauf Probleme‎Dauerkatheder‎Inkontinenz‎

Sonstige Beschwerden

Pflegestufen

Ist ein Pflegedienst beauftragt?

Tiere
keineHundKatzeNagetiere

Preisvorstellungen von bis in Euro

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Kommt es zwischen dem Interessenten und uns zu keinem Vertragsabschluß werden wir Ihre Daten unverzüglich löschen.